小儿血管性血友病的症状是什么？小儿血管性血友病怎么治疗？

　　血管性血友病是一种因vonWillebrand因子（vWF）质或量的异常而导致的出血性疾病 目前普遍认为本病是最常见的先天性出血性疾病。

　　1 vWF是一种多聚体糖蛋白 基因位于12号染色体短臂上 长180kb 它由内皮细胞和巨噬细胞合成 储存在内皮细胞的Weibel-Palade小体和血小板α颗粒中 内皮细胞合成的vWF大部分以持续性方式分泌 vWF分子多为二聚体和小的多聚体 可能是因子Ⅷ的载体 另一种受理化因素（如凝血酶 组胺 纤维蛋白等）调节分泌的vWF主要是大的多聚体 与基质有强的结合能力 在血小板黏附于血管内皮的过程中起重要作用 血浆中因子Ⅶ和vWF以非共价键的形式相互结合形成复合物 vWF作为因子Ⅷ的载体 使其结构保持稳定 与vWF结合的因子Ⅷ也易与其他因子相互作用加速凝血酶的形成 vWF减少时 因子Ⅷ的降解加快 Ⅷ∶C活性受到影响 在血管壁剪切力较高的小动脉。

　　2 血小板黏附于损伤的内皮细胞下组织要依赖vWF的存在 vWF起着连接血小板膜表面和内皮下结缔组织的作用 vWF水平减低或功能异常时 血小板不能黏附于受损的血管壁 导致出血症状 vWD各型发病机制不同：1型是vWF基因发生错义突变 无义突变 引起vWF蛋白水平下降 2A型是vWF分子上28外显子发生错义突变 2B型因vWF分子上与GPIb结合的位点发生错义突变 vWF大多聚体与之结合增强 在血浆中易被清除 3型为常染色体隐性遗传 患者异常的vWF基因来自于父母双方 突变方式为无义突变 基因缺失或mRNA表达缺陷 血浆及血小板中很少或几乎没有vWF蛋白。

　　小儿血管性血友病除了其临床表现外 还可引起其他疾病。本病可并发贫血；过度出血可并发休克；可并发关节软组织出血；偶有并发颅内出血而危及生命者。

　　大多数患儿自幼即有出血倾向 出血严重程度与疾病的类型 vWF质或量的异常有关 多以皮肤黏膜尤其是鼻 齿龈出血为主 外伤 手术如拔牙 扁桃体摘除术后有过度出血 女性青春期可有月经过多 3型vWD患儿可有关节 软组织出血 极少数因颅内出血而危及生命 反复出血患儿易导致缺铁性贫血 出血倾向随年龄增长可自行减轻。

　　根据vWF交叉免疫电泳结果 vWD分为量或质的异常 前者为1型 后者为2型 2型又分4种亚型：血浆中大和中等大小多聚体缺乏者为2A型；缺乏大多聚体且与血小板GPIb亲和性增加为2B型。vWF与血小板GPIb结合力降低为2M型；与因子Ⅷ结合力降低者为2N型 3型vWD患者血浆及血小板中多聚体通常检测不出或仅为低浓度水平。

　　小儿血管性血友病应根据本组疾病的遗传方式 对患者的家族成员需进行筛查 以确定其中病人和携带者 并对他们进行有关本组疾病的遗传咨询 使他们了解遗传规律。婚前最好到医院做血友病基因的检查 确定出生的后代是否有患血友病的可能。对家族中的孕妇要采用基因分析法进行产前诊断。应用PCR技术通过时早孕妇女羊水或绒毛的检测 能对疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的极严重病例进行准确的胎儿产前诊断。

　　应自幼养成安静生活习惯 加强护理 以减少和避免外伤出血 避免外伤及肌内注射 避免使用阿司匹林 非类固醇类抗感染药物及其他影响血小板聚集的药物。如因患外科疾病需做手术治疗 在术前 术中和术后输血或补充所缺乏的凝血因子。如是获得性的 要积极治疗原发病 具体的根据具体的疾病区别对待。

　　小儿血管性血友病部分患者可完全正常。同一患者在不同时期检验结果也可能不同 因此有必要重复检测。

　　1 血小板形态及计数正常。少数病人(2型vWD)可有血小板减少。

　　2 白陶土部分凝血活酶时间轻度延长 凝血活酶生成不良。

　　3 出血时间(Ivy法)延长 轻型病人出血时间可以正常 需反复多次检查。

　　4 血浆中凝血因子检查vWF∶Ag减低或正常 因子Ⅷ降低 部分2型vWD正常。用放射免疫电泳法及SDS聚丙乙酰凝胶电泳法可分析因子ⅧR∶Ag不同分子量的聚合物。

　　5 血小板功能检查血小板黏附率降低或正常 vWF∶RcoF减低 2N型多正常。

　　6 血小板滞留(retention)试验采用Bowie法结果异常 而其他方法可以正常。

　　7 阿司匹林耐量试验阳性。即口服阿司匹林0 6g后2小时及4小时测BT比服药前延长2分钟以上。

　　8 分型检查

　　(1)vWF交叉免疫电泳 除1型外 其他类型可出现异常免疫沉淀图形。

　　(2)瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应(RIPA)减低 重症者几乎不发生聚集。2B型增高。可作为本病轻型或亚临床型的一种诊断方法。

　　(3)血浆中及血小板中vWF∶Ag多聚体分析：1型为多聚体分布正常 2A型为大和中等大小多聚体缺乏 2B型为大多聚体缺乏 但存在部分中等大小多聚体 2M和2N型为多聚体分析正常 3型多聚体缺如。

　　9 根据临床选择必要的检查 如B超和X线检查等。

　　小儿血管性血友病以高蛋白 高维生素和少渣易消化食物为主。体质虚弱 气血两亏者 可服牛奶粥 人参 大枣 山药 木耳 鸡汁 黄芪等。出血不止者 可服木耳 柿饼 芥菜 荷叶等粥。血友病人如果出现血尿 要多喝水；出血之后 多补充含蛋白及铁 钾 钠 钙 镁的食物 如肉 动物肝脏 蛋 奶等。

　　小儿血管性血友病的治疗目的即纠正出血时间和凝血异常 提高血浆中vWF和因子Ⅷ水平 因出血时间只与大分子多聚体有关 因此vWF的来源及多聚体组成成分非常重要

　　1 患儿需加强护理避免外伤 禁用阿司匹林 双嘧达莫等抗血小板药物 慎用抗凝药及溶栓类药物 发热时可用对乙酰氨基酚（扑热息痛）

　　2 局部止血体表局部出血可压迫止血或配合冷敷 鼻出血或创伤性出血时 可用吸收性明胶海绵或蘸有新鲜血浆的纱布压迫或填塞出血部位

　　3 替代治疗首选冷沉淀物 常用的还有新鲜血液 新鲜血浆及新鲜冰冻血浆 这些血液制品都含有vWF和因子Ⅷ 具有相同的止血效果 冷沉淀物10U/kg或新鲜血浆每天10ml/kg 可同时纠正出血时间及Ⅷ∶C的减少 vWF半衰期36h 轻症出血者通常输注1次即可控制出血 重症出血者1次/d 维持3～4天 维持剂量减半 手术前 后应输新鲜血 新鲜血浆或冷沉淀物 手术前2～4h输血浆10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30％以上 以后1次/d 每次5ml/kg 连用10天；或输冷沉淀物 每天10U/kg 直至伤口愈合 新型因子Ⅷ浓缩制品如Humate-P 因含有高分子量的vWF多聚物 可替代冷沉淀物 剂量20～50U/kg 而不含vWF的因子Ⅷ浓缩剂仅能提高因子Ⅷ的水平 不能纠正出血时间 一般不作为首选制剂 每天15～20U/kg 本疗法适用于对DDAVP无反应者 2B型及3型vWD患者

　　4 DDAVP（1-脱氨-8-精氨酸加压素）DDAVP可增加vWF从内皮细胞释放入血的量 但不能纠正多聚物结构的异常 只能缩短出血时间 故在拔牙 大手术时须用冷沉淀物 2B型患者忌用 因可引起血小板减少使出血加重 3型患者因vWF缺乏 使用DDAVP无效 剂量为0 2～0 3μg/kg加入30ml生理盐水中静脉滴注 15～20min滴完 每8～12小时1次；或鼻腔内滴注0 25ml（1300μg/ml）2次/d 可配合氨基己酸 氨甲环酸等抗纤溶药物使用 不良反应有轻微心率加快 颜面潮红 DDAVP易导致水潴留引起低钠血症和脑水肿 使用时需注意液体出入量平衡

　　5 vWF抗体抑制剂大约10％的3型vWD患者在输入含vWF的血浆制品后会产生vWF抗体 大剂量的人血丙种球蛋白静脉输注有效 因子Ⅷ和vWF活性增加 剂量为1 0/kg 1次/d 连用2天

　　6 其他

　　（1）抗纤溶药物：氨基己酸 氨甲环酸适用于黏膜出血 内脏出血 也用于月经过多 拔牙等小手术 该类药物可单纯使用或与DDAVP合用

　　（2）口服避孕药：用于治疗月经过多

　　（3）肾上腺皮质激素：对产生vWF抗体者更为有效

　　（4）铁补：因慢性缺铁引起缺铁性贫血者 应给予铁剂治疗

　　轻型vWD出血症状轻 较少发生严重出血 预后较好 通过对vWD的准确诊断 对患儿及其家长进行宣传教育 严重出血已比较少见 患儿可以过相对正常的生活 而3型vWD患者出血严重 少数发生颅内出血可危及生命。